（訪談受測兒童的家長）
受測兒童姓名：XXXX 性別：男女 訪談者姓名： 受訪家長姓名：XXXX 日期： 年 月 日
1 父母對於問題行為的看法[]
- 你是由誰轉介過來的？
- 你認為xxx有什麼問題？
- 你能不能描述地更清楚一些？
- 另外，還有其他令你擔心的問題嗎？
- 在這些問題當中，你認為哪一個最嚴重，需要優先解決？
- 我們就你剛才提到的{ }來深入討論。
- 第一次注意到這個問題是在什麼時候？
- 這問題行為通常在什麼地方發生？
- 這問題行為通常在什麼時候發生？
- 這問題行為已經持續多久了？
- 這問題的發生頻率如何？
- 家中其他孩子或是親族之間的孩子也有類似的問題嗎？
- 你認為你自己或你家人中有什麼生理上或心理上的嚴重問題，而且可能對XXX會有影響？
- 你們夫妻還有學校老師對於xxx的問題，看法是否相同？
- 在問題行為發生之前會有什麼徵候嗎？
- 在問題行為發生之後，會有什麼結果？
- 當問題發生之時，你會怎麼處理？
- 什麼事會使這問題更嚴重？
- 什麼事會使這問題減輕？
- 家庭中其他人對於xxx的問題行為有什麼反應？
- Xxx曾經因為這問題而接受過檢查或測驗，或是接受幫助？
- (如果有)那是什麼樣的檢查或幫助，有什麼進步嗎？
2 家庭環境[]
- 他(她)有自己的臥室或與其他人共用？
- 他(她)在哪裡做功課？在哪裡玩？
3 手足關係[]
- xxx和他（她）的兄弟和姊妹相處得怎樣？
- 他們做什麼會讓xxx不喜歡？
- 他們做什麼會讓xxx喜歡？
- 當你不在時，他們相處得怎樣？
- 當你在場時是否有所不同？如何不同？
4 同儕關係[]
- xxx有比較要好的朋友嗎？
- 大約有幾個？
- 大約在什麼年齡？
- 他們在一起時通常做些什麼？
- 妳認為他的朋友對XXX有什麼樣的影響？
5 親子關係[]
- 在什麼情況下，他會和你們相處得很好？
- 在什麼情況下，他會和你們關係緊張？
- 你們如何管教xxx？
- 主要是誰負責管教？
- 你們用過什麼方法比較有效？ 哪些無效？
6 兒童之興趣與嗜好[]
- 在休閒時間時，xxx最常做什麼？
- 他和朋友在一起時最喜歡做什麼？
- 他和家人在一起時最喜歡做什麼？
- 什麼活動是xxx最不喜歡的？
7 認知功能[]
- xxx能了解別人對他說的話嗎？
- xxx在學習心的事物時，其反應如何？
- xxx能清楚表達自己的意思嗎？
8 生理狀況[]
- xxx胃口好嗎？
- xxx睡覺睡得好嗎？
- xxx有常做惡夢或夢遊的習慣嗎？
- xxx有需要常服藥嗎？為什麼？
- xxx有受過重大傷害或動過手術嗎？若有，請描述。
- xxx對於自己的身高、體重、或外表有什麼不滿意的地方？
9 學習狀況[]
- xxx在學校裏跟同學相處得如何？
- 在學校裏他最喜歡什麼？
- 最不喜歡什麼？
- xxx在學校裏表現得怎樣，成績如何？
- 有老師建議讓xxx接受特殊的幫助嗎？
- 如果有)那是什麼樣的幫助？效果如何？
10 情感生活[]
- 什麼樣的事最會讓xxx開心？
- 什麼樣的是最會讓xxx傷心？
- xxx傷心時，他會做什麼？
- 什麼事最會讓xxx害怕？
- 當xxx害怕時，他會做什麼？
- 什麼事最會讓xxx生氣？
- 當xxx生氣時，他會做什麼？
- XXX平常最擔心什麼？
11 父母及家人的期待[]
- 你認為xxx需要接受治療處理、特殊教育、或特殊的服務嗎？
- 若要進行處理，你會有什麼期盼？
- 關於XXX，你認為還有什麼事情是應該讓我知道的？