（訪談受測兒童的導師）
受測學生姓名：__________ 學生性別：男 女 受訪導師姓名：__________ 任教學校_______學校___年___班 訪談者姓名：____________ 訪談日期：____年___月___日
一、教師對於問題行為的看法[]
- 哪一種行為最讓你覺得困擾？
- 這問題行為有多嚴重？
- 這問題行為持續多久了？
- 這問題行為是從什麼時候開始有的？
- 教室活動是否和這問題行為有關連性？（例如，講課、遊戲、寫功課、小組討論、與你互動、與其他同學互動）
- 這問題行為會持續多久？
- 這問題行為的發生頻率如何？
- 班上有多少學生也有這種行為問題？
- XXX的問題行為跟其他有類似問題的同學比起來怎樣？
- 在問題開始之前通常是發生了什麼事？
- 在問題出現之後會怎樣？
- 什麼會使問題變得更糟？
- 什麼會使問題改善？
二、教師對於問題行為的反應[]
- 當問題發生時，你通常會怎麼做？
- 在你的處理方法中，哪些比較有效？
- 你認為造成這問題行為的原因是什麼？
- 其他老師怎樣做，可以減少這一問題行為？
- 一般而言，你對於XXX的反應如何？
三、兒童與同儕的關係[]
- XXX和班上其他同學相處的怎樣？
- XXX有很多朋友嗎？
- 班上學生在遊戲或活動上是否會排斥XXX？
- 其他學生和XXX的問題行為有什麼關係？
- 一般而言，其他學生對XXX的反應如何？
- 其他老師對於XXX的看法和反應如何？
四、兒童的學業表現[]
- XXX在學校的學業表現如何？
- XXX是否都按時完成指定的作業？ 作業的品質怎樣？
- XXX在學習上有什麼特別的困難？
- XXX表現最好的是哪一科？
- XXX表現最差的是哪一科？
- XXX是否是否會隨著老師不同而表現有差異？
五、兒童之優點[]
- XXX有什麼優點？
- 在什麼情況下，XXX會表現出這些優點？
- 你認為我們可以怎樣利用這些優點來幫助XXX？
六、教師對兒童的家庭的看法[]
- 你和XXX的家庭接觸頻繁嗎？
- 對於XXX的家庭，你覺得怎樣？
七、教師的期望和建議[]
- 對於這問題行為，你認為在什麼樣的程度才是你可接受的範圍？
- 你對於XXX有什麼期望？
- 你對於處理這個問題有什麼建議？
- 你希望看到什麼樣的結果？