基本資料[]
| 受測者姓名:XXXX | 測驗日期: |
| 學校:XXXXXX | 出生日期:20XX/XX/XX |
| 性別：X | 實足年齡: XX 歲 X 個月 |
| 家長或監護人：XXX | 施測者:XXX |
| 住址:XX市XX區XXX路X號 | 報告完成日期：2013/XX/XX |
| 電話:(0X)XXXX-XXXX | 報告撰寫者：XXX |
轉介來源及原因[]
此段應說明：
- 此個案是由哪一機構的誰轉介來的？
- 簡要地摘述導致轉介的行為問題或症狀？
- 希望獲得哪一方面的協助？
- 此一個案是轉介給誰？
背景資料[]
此段的說明應簡短，客觀，儘可能只包括與心理功能有關的部分，並交代該項資料是由誰提供的（個案自述、監護人、導師、醫師、心理治療師、社工等）。
- 個案的性別、年齡、就學狀況？
- 個案與與哪些人住在一起？與他們關係如何？
- 個案的親子關係如何？手足關係如何？
- 個案最近幾年的學業表現如何？
- 個案現在或過去是否有酗酒、使用違禁藥品等問題？
- 個案的什麼行為或症狀導致他被送來接受心理衡鑑？
- 以前的住院經歷及診斷？
- 其他相關生活史
若個案以前曾經接受過心理衡鑑或治療處理，則檢視其記錄，並注意下列問題：
- 主要的發現是什麼？
- 診斷的結果是什麼？
- 衡鑑者對於其監護人和其他重要成人的印象是什麼？
- 父母是否合作或關心？
- 曾提出什麼建議？
- 如果實施了，它們是否有效？
- 做了哪些追蹤？
特別強調自從上次衡鑑之後，轉介的問題是否已經改變，指出已有的進步，以及哪些建議是有效的。
外表與行為觀察[]
此段內容可以包括：
- 生理外觀、服裝儀容、個人衛生
- 對於你及對於來接受測驗的反應
- 一般情緒及社會性
- 語言風格
- 一般反應風格
- 對於成功或失敗的反應
- 焦慮水準
- 活動水準
- 從一個活動變換到另一個活動的變通性
- 受測者對自己的態度
- 受測者對你對測驗程序的態度
- 視覺動作協調能力
- 不平常的習慣、口頭禪
- 你對於孩子的反應
測驗工具與衡鑑程序[]
此部分應包括：
- 所使用測驗的簡要介紹
- 晤談內容摘要（與個案本人、個案家人、導師、輔導教師、社工等）
- 以前的紀錄（工作考績、學業成績單、諮商記錄摘要等）
測驗結果與臨床印象[]
A、信度與效度[]
應事先閱讀該測驗的測驗指導手冊及相關評論(如MMY)以便決定是否採用。 施測過程中應注意是否有使測驗造成無效的因素，如施測程序、外來干擾、受測者動機、專注力、過度害羞、事先練習過等等。例如：
「這次的測驗結果應該視為有效，因為大明在整個測驗過程動機強烈，注意集中且未受干擾。」
「這次測驗結果可能是無效的，因為小英測驗當天重感冒，顯得疲累，無法專心作答，在後面幾個分測驗上，可能會低估了她的能力」
B、評量上的發現[]
- 兒童的實足年齡
- 可能影響某一測驗結果的因素
- 測驗名稱
- 測驗分數，包括智商及其他標準分數
- 語文和實作智商（若是WPPSI，WISC，或WASI）
- 智商的分類
- 各測驗分數的百分等級
- 描述兒童的優點和弱點（依據常模，以及分測驗分數與總測驗分數間的顯著差異）
- 比較語文和非語文技巧
- 學習技巧（若有關聯）
- 心理病理學上的徵候
- 特殊的徵候，如創造性、資優、或學習障礙
- 測驗發現之間的相互關係
- 所有資料來源的相互關係
- 評量發現的涵義
- 初步診斷結果
C、精確性[]
在報告中，要讓讀者知道測驗分數不是絕對的精確值，所以要依據各測驗的測量誤差及所採用的信賴水準，來報導真正分數的可能落點範圍。
- 68%信賴區間 標準分數±1 SEM
- 95%信賴區間 標準分數±1.96 SEM
- 99%信賴區間 標準分數±2.58 SEM
D、臨床與診斷上的印象[]
心理師判斷的依據應包含個案的測驗分數、態度、背景、個性；施測上的限制；施測或晤談時對個案的的觀察；與教師、父母、和個案的晤談內容；以及其他有用的背景資料。
若在上述資料之間有不一致的現象時，做解釋和診斷就要非常小心。沒有充分的資料不要做診斷性的敘述。
E、將評量結果與臨床印象做綜合討論[]
本部份就像研究論文一樣，在「研究結果」部分只客觀報導數據資料及其涵義，在「討論」部分則綜合各種數據以及其他資料（觀察、晤談、以往測驗、病歷等）及相關研究文獻，做一討論。
此部分可以一個測驗接著一個測驗進行討論，也可以一個領域接著一個領域進行討論。但對新手而言，前者較為簡單。
建議[]
「建議」是整個心理衡鑑報告中，家長及教師最關心的部分。它需要依據孩子的整體表現水準、孩子優點和弱點的組型、以及這組型的含意來做補救學習、班級安置、處理、或復健。它的目的是提供一個有變通性的方法來處理和安置，而不強調「治療」或「診斷歸類」。
建議中應該說明切合實際的、可行的處理目標和實施策略。以下是提供建議時應該考慮的問題。
- 這次的測驗結果的代表性如何？是否可以類推到其他情況中？
- 在形成建議之前是否所有的因素都被考慮到了？包括以前和現在的測驗結果、人際關係、表現的變異性、父母的報告、教師的報告、醫療記錄、學校成績、和孩子的自我報告。
- 需要什麼類型的處理方案？（例如：行為的、學業的、或諮商）
- 在這方案中可能有哪些目標？
- 這孩子的優點可以如何運用在這補救方案中？
- 這孩子的弱點該如何補救？
- 家庭成員要如何參與這補救計畫？
- 這些建議是否可以用在孩子現在的班級或家庭中？
- 為了執行這些建議，有哪些社區或學校資源可以運用，或是必要配合的？有誰需要參與執行這些建議？
- 孩子是否需要進一步做其他方面的衡鑑？
- 是否需要做追蹤衡鑑？若是需要，在什麼時候？由誰？
- 這些建議是否寫得夠清楚和容易理解，並且足夠詳細而容易被執行。
摘要[]
如果你的報告是精確、濃縮，並抓住重點的，那麼摘要部分有沒有不是很重要。但是某些機構（醫院、法院等）會期望你寫上摘要。
摘要只要寫一兩段即可，你只要就這報告的每一部分摘出最主要的句子加以組織即可，千萬不要在摘要中加入新的資料。
摘要應包含的內容：
- 轉介的理由和最重要的背景資料和行為觀察
- 評量結果
- 評量結果的效度
- 分數的分類
- 兒童的優點和弱點
- 兒童的語文和非語文能力
- 各分數間的關係
- 兒童的特殊表現
- 診斷的印象
- 一般性建議
職銜與親筆簽名[]
在摘要之後，要在緊接底下的右端加上您的簽名（中文或英文草寫），底下並印出您的名字及專業頭銜或學位。
親筆簽名_____________________
報告撰寫者的姓名
報告撰寫者的專業頭銜或學位
附錄[]
附錄部分通常放上此次測驗結果的剖面圖，或各種分析表格，或以前的測驗資料。
頁首與頁尾[]
- 頁首左端--要插入檔案名稱
- 報告左上角要印出檔案名稱，可以方便日後尋找電子檔案。檔案名稱最好以個案的病例編號、身份證字號、或學號來區辨。
- 頁首右端--要插入報告撰寫者姓名
- 一份衡鑑報告可能作了好幾種測驗，還包括晤談及觀察的資料，所以通常是由負責處理個案的的心理師綜合所有資料來撰寫，所以衡鑑報告撰寫者不一定是施測人員，但是要把施測人員姓名放在報告中以釐清責任。
- 頁尾右端--要插入總頁數及頁碼
- 報告的每一頁右下端顯示「第 X 頁，共 X 頁」，可以避免報告的順序裝訂錯誤、遺失、或內容被抽換掉。
- 心理衡鑑報告實例，請參見：心理衡鑑:報告格式